فرم گزارش دهی خطای پزشکی و غیر پزشکیبا سلام ، ضمن قدردانی از احساس تعهد شما به منظور اصلاح فرآیند ها و افزایش کیفیت خدمات درمانی ، فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی با هدف جلوگیری از خطاها طراحی گردیده است . لذا خواهشمند است جهت جلوگیری از بروز خطاهای مشابه و تکراری در این مرکز ، خطاهایی را که در محیط کاری مشاهده کردید در فرم زیر وارد نمایید . ضمناً در صورت تمایل به استفاده از مشوق های در نظر گرفته شده می توانید نام خود را به همراه شماره تلفن جهت ارسال بازخورد مرقوم فرمائید .نام و نام خانوادگی فردی که از او شکایت دارید ( اختیاری )سمتتاریخ وقوع خطا ( اختیاری )نوع شکایتنحوه وقوع خطا را به طور مختصر شرح دهید .نام و نام خانوادگی شکایت کننده (اختیاری)شماره تماس ( اختیاری ) نام بخششیفت وقوع خطاپیامد خطااهمیت خطاامکان وقوع مجدد خطاآیا خطا قابل پیشگیری بوده آیا راهکاری برای جلوگیری از تکرار خطا دارید ؟سن بیمارجنسیت